logoppin
Beranda Info Formulir Asuhan Cek Pendaftaran  ≡ 
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU [402]
UNIT (pilih unit pendaftaran)
TKS PPIM
Persamaan (centang jika mendaftar sebagai persamaan)
Persamaan
Biodata Calon Santri
Identitas Calon Santri
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Nama Lengkap (sesuai ijazah) *)
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Golongan darahABABO

No. Urut Anak *)
Jumlah bersaudara *)
Tempat lahir (Kabupaten/Kota) *)
tglahir *)
Penyakit yang pernah diderita
Kebutuhan khusus (kelainan)
Asal Madrasah/Sekolah
Nama Sekolah *)
Alamat Asal Sekolah *)
Nomor Ijazah
Tahun Tamat
Nama Pesantren (jika dari pesantren)
Alamat Pesantren
Terakhir duduk di kelas/semeseter
Biodata Orangtua Calon Santri
Orang Tua Kandung (Ayah)
Nama Ayah Kandung *)
Nama panggilan ayah *)
Alamat Ayah (jl./gg./Rt-Rw/No.rumah/Dusun) *)
Alamat kelurahan ayah *)
Alamat kecamatan ayah *)
Alamat kabupaten ayah *)
Alamat provinsi ayah *)
Alamat kode pos ayah *)
Alamat lengkap KTP ayah *)
Pendidkan terakhir ayah
Pekerjaan ayah
Golongan pekerjaan ayah. (diisi jika pekerjaan sebagai (PNS/TNI/POLRI)
Penghasilan perbulan ayah
No NIK/KTP ayah *)
Nomor kartu Keluarga (KK) ayah *)
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) ayah (jika ada)
Nomor Kontak ayah (Telepon/HP/WA [cantumkan semua jika ada]) *)
Orangtua kandung (Ibu)
Nama ibu *)
Pendidikan ibu
Pekerjaan ibu
Golongan pekerjaan ibu. (diisi jika pekerjaan sebagai (PNS/TNI/POLRI)
Penghasilan perbulan ibu
Nomor KTP ibu *)
Nomor Kontak ibu (Telepon/HP/WA [cantumkan semua jika ada])
Biodata Wali Calon Santri
Nama wali
Pendidkan terakhir wali
Pekerjaan wali
Penghasilan perbulan wali
Alamat wali (Jl./gg./Rt-Rw/No.Rumah/dusun)
Alamat kelurahan wali
Alamat kecamatan wali
Alamat kabupaten wali
Alamat provinsi wali
Alamat kode pos wali
Nomor Kontak wali (telepon/HP/WA [cantumka semua jika da])
Pembayaran Pendaftaran
Nama bank pengirim *)
Nama bank yang dikirim *)
Nomor rekening bank yang dikirim *)
Nominal pembayaran
Tanggal pembayaran

Periksa kembali masukan data anda, jika sudah benar klik 'kode' dan masukkan kode yang dihasilkan, kemudian tekan tombol Daftar.



 
PPSB Al Mukmin (ppsb.al-mukmin.com)